卵巢储备功能， 又称卵巢储备(ovarian reserve， OR)， 是指卵巢产生卵子数量和质量的潜能， 间接反映卵巢的功能。

　　体外受精与胚胎移植(IVF-ET) 治疗过程中， 控制性超排卵(COH) 并获得多个成熟的卵子是治疗成功的关键， 而 COH 的效果又取决于卵巢的反应性。 卵巢的反应性主要由卵母细胞的数量和质量， 即卵巢储备功能来决定。

　　卵巢储备减低(DOR) 在人群中的发生率约为10%。 卵巢储备功能减退受多种因素影响， 主要为以下几点：

　　年龄

　　卵巢手术

　　盆腔放疗或化疗

　　吸烟

　　感染

　　卵巢血供下降

　　基因

　　免疫系统异常

　　正确评估卵巢的储备有利于确立个体化的 COH 方案。 目前在临床上应用的评估卵巢储备的主要指标为：

　　年龄

　　基础卵泡刺激素(FSH)

　　FSH/LH(黄体生成素)

　　基础抑制素 B(INHB)

　　基础抗苗勒管激素(AMH)

　　基础雌二醇(E2)

　　氯米芬激发试验(CCCT)

　　FSH 卵巢储备试验(EFORT)

　　促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)

　　激发试验(GAST)

　　基础窦卵泡数

　　卵巢体积

　　卵巢间质动脉血流

　　1.年龄

　　生育期妇女的生物年龄是预测卵巢储备功能的一个独立指标， 也是临床上应用最广泛、 最方便、 最简单的指标。尤其是35岁以上的高龄妇女其生育能力下降更加明显， 其原因在于卵巢储备功能的降低， 卵巢储备降低可能发生卵巢低反应。 研究发现， 年龄与卵巢反应性密切相关， 35岁以后， 卵泡的数量急剧下降， 具体表现为：

　　卵子细胞核异常(包括纺锤体异常和非整倍体异常)

　　颗粒细胞的增殖率也下降但凋亡率同时升高

　　黄素化颗粒细胞激素水平也急剧下降

　　38岁以后卵泡的闭锁明显加速

　　40岁以上被公认为是卵巢低反应的高危因素。

　　高龄妇女在进行 IVF 治疗时卵巢反应性降低， 使用 Gn 剂量增加， 获卵数减少， 卵子质量下降， 胚胎着床率降低、临床妊娠率减少， 流产率增加， 分娩率下降。 即使获取的卵母细胞数量没有降低，但是妊娠率仍然低下， 卵母细胞的数量并不能完全弥补卵母细胞的质量下降。

　　但是单纯用年龄因素评价卵巢储备能力具有很大的局限性。 因为有的妇女从近30岁时即已开始不能生育， 而有的妇女到50余岁时仍能妊娠， 所以需要结合其它指标进行更确切的评价。

　　2.基础 FSH(月经D2-3)

　　月经周期第2～3天(D2～3) 的 FSH 值称为基础 FSH 值(basal FSH， bFSH) 。基础 FSH 水平升高提示卵巢储备功能下降。 具体的判读方式为：

　　FSH 水平<10IU/L 为正常， 可能为卵巢正常反应

　　FSH>10～15IU/L， 预示卵巢低反应;

　　FSH>20IU/L， 为卵巢早衰隐匿期， 预示着1年后可能闭经。

　　单用基础 FSH 不能准确地预测卵巢低反应， 除非用较高的阈值(20～25IU/L)。 基础 FSH 水平升高对年轻健康和月经规律妇女的预测价值相当有限。 小于35岁的年轻妇女基础 FSH升高预示卵巢储备下降、 卵巢反应性降低， 而非卵子的质量问题， 但是周期妊娠率和累计妊娠率降低， 可能伴流产率增加。 基础 FSH 随年龄的增长而升高。

　　基础FSH 水平和诱发排卵及体外受精的成功率有密切关系。 当 FSH>8. 78IU/L 时获卵数最低， 而受精率和优质胚胎率最高。当卵巢储备下降及对促性腺激素反应减退，同时 INHB 下降时， 垂体激素代偿性的分泌量增加使 FSH 值上升。 有数据表明，在一些妇女中即使是轻微的 FSH 值升高也预示着5年内绝经即将来临。

　　当 FSH 升高时妊娠率(IVF)明显下降，有数据显示为：

　　FSH<15IU/L 时， 其妊娠成功率约24%

　　FSH15～24. 9IU/L 时， 妊娠率约13%

　　FSH>25IU/L 时， 妊娠率仅为5%

　　3.基础 FSH/LH(月经D2-3)

　　月经周期第2～3天的 FSH/LH 比值可以作为评估卵巢储备的指标， FSH/LH 是反映卵巢年龄的标志， 是卵巢年龄开始老化的预警指标， 但也有部分患者是亚临床型功能性性腺功能减退。 FSH/LH 是卵巢对 Gn 反应性的标志，具体表现为：

　　若 FSH/LH 比值升高>2～3. 6， 即使基础 FSH 水平正常， 但 LH 相对降低也预示卵巢储备降低， 促排卵时卵巢低反应。

　　基础 FSH/LH 比值较基础 FSH、 基础 E2更能敏感的反映卵巢储备功能。

　　若基础 FSH、 LH 和 E2值正常， 基础 FSH/LH 比值升高， 提示可能为卵巢功能减退。

　　LH 水平降低可能影响卵巢对 Gn 的反应性， 在超排卵中需要增加 Gn 剂量，或可能需要添加 LH

　　4.基础雌二醇(E2，D2-3)

　　月经周期第2～3天的 E2值称为基础 E2值。 E2是由两种卵巢细胞(颗粒细胞和卵泡膜细胞) 产生的， 因此把 E2作为反映卵巢储备功能的标志。 基础 E2水平升高提示卵巢储备功能下降。

　　基础 E2水平升高可能是基础 FSH 升高前卵巢储备功能降低的表现， 其升高早于基础 FSH 水平的升高。

　　若基础 FSH 正常、 E2升高者，是界于卵巢功能正常和衰竭之间的中间阶段， 即卵巢衰竭隐匿期。 这是因为卵巢功能降低时， FSH 逐渐升高， 在一定程度上 FSH 刺激卵巢基质和颗粒细胞产生多的 E2， E2负反馈作用于垂体又使 FSH 分泌降低， 出现了 FSH 正常而 E2升高，随着年龄及卵巢功能衰竭， 就会出现高 FSH、 LH， 低 E2状态。

　　无论年龄与 FSH 水平如何， 当 D3 E2>80pg/ml， 在促排卵的过程中， 会因卵巢反应低或无反应而使周期取消率上升， 临床妊娠率下降

　　E2水平反映卵泡活性， 在月经周期的早期处于较低水平(<50pg/ml)， 以后稳步上升至排卵前达到最高峰。 在月经早期出现高水平的 E2值提示了卵泡发育的不恰当或不同步， 上一周期存留的卵泡可能会干扰下一个周期卵细胞的发育和产生对 Gn 的低反应力。 这些低反应的不同步的卵泡会产生大量的 E2而通过负反馈抑制垂体 FSH， 造成即使卵泡质量差而 FSH 值仍较低的假象。

　　5.础抑制素B

　　尽管基础 FSH、 E2水平正常， 也可发生卵巢低反应，这时我们要参考抑制素B。

　　月经周期第2～3天的抑制素B(inhibin， INHB) 值称为基础 INHB值。基础 INHB<45pg/ml 提示卵巢储备功能下降，INHB 水平在FSH、 E2上升之前， 已开始下降， 因此认为， INHB 是预测卵巢储备功能的敏感性指标。

　　由于 INHB 主要由卵泡期正在发育的卵泡簇分泌，因而 INHB 较 FSH 更能直接反映卵巢的储备。

　　INHB 是由生长的窦前和窦状卵泡的颗粒细胞产生。 抑制素-A 主要在黄体期分泌(由优势卵泡及黄体分泌)， INHB 则主要在卵泡期分泌(由中小窦状卵泡分泌)， 并可选择性地抑制 FSH 的分泌。

　　INHB 的主要生理作用是对垂体 FSH 的合成和分泌具有负反馈调节作用， 并在卵巢局部调节卵泡膜细胞对 Gn 反应。 在 COH 周期 INHB 受 Gn 的调控， 故测定 INHB 可对卵巢反应性做出及时评价， 优于血清其他项目检查。 INHB 在月经周期中上下波动， 在早中卵泡期有一个分泌高峰， 并且在35岁以上妇女中 INHB 值明显升高。

　　INHB 由小的窦状卵泡产生， 基础卵巢内小窦状卵泡数量与基础 INHB 值是正相关基础 FSH、 体重指数与 INHB 呈负相关， 因此， INHB 水平代表窦卵泡的数目， 其预测卵巢反应的敏感性优于基础 FSH 水平。 INHB 水平下降说明窦卵泡数目减少， 提示卵巢储备功能降低， 生育能力下降。

　　6.基础抗苗勒管激素

　　月经周期第2～3天的抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone， AMH)值称为基础 AMH 值。AMH是由卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌。 AMH 是卵泡生长发育的调节因子，AMH 参与生理性卵泡形成过程中的两次重要募集： 始基卵泡募集和优势卵泡募集。 AMH 通过旁分泌抑制卵泡从始基卵泡池进入生长卵泡池， 从而调控始基卵泡的募集。 AMH 在始基卵泡向生长卵泡的转换期和早窦卵泡期通过 AMH 受体直接或间接影响卵泡的发育过程， 可抑制卵泡的生长， 防止卵泡过快过早消耗， 保存卵巢的储备功能。 过高的 AMH 对卵泡的生长和发育有抑制作用， 缺乏 AMH 的卵泡对 FSH 更敏感。

　　AMH 水平在 PCOS 患者呈2～3倍增加， 而其2～5mm 卵泡的数目也增加2～3倍。

　　随着卵泡逐渐增大， AMH 生成逐渐减少至消失， >9mm 的卵泡几乎AMH 表达。 AMH 随年龄增加而下降， 至绝经前和绝经期检测不出， 是预测卵巢储备的标志物。

　　窦卵泡数目(AFC) 代表卵巢中卵泡的数量， 年龄代表其中卵子的质量， AMH对于数量和质量都有体现， 反映了卵泡池中在外源性 FSH 刺激下可生长卵泡的规模。

　　在卵巢储备下降的一系列事件中， AMH 的改变相对而言是最早的。 对于有正常排卵性月经的女性而言， AMH 比 FSH、 AFC 和 INHB 更能准确反映卵巢生殖功能的下降和预测即将到来的绝经过渡期

　　基础 AMH<1. 26μ g/L 用于预测卵巢储备能力降低的敏感性可达97%， 高度提示卵巢储备降低， 但需用 AFC 进一步证实。

　　接受 IVF/ICSI 治疗的患者血清及卵泡液中 AMH 水平越高则受精率越高。 因此， AMH 可能成为预测受精率的指标。 AMH预测妊娠结局的作用明显优于 FSH。 预测卵巢低反应时 AMH 与 AFC 的作用无显著差别。 预测 OHSS 优于年龄和 BMI。 发生 OHSS 患者的基础 AMH 较正常人高6倍，提示 AMH 可能提前预测 OHSS。

　　AMH 水平不受垂体 Gn 的影响， 在整个月 经周期中数值变化不大， 保持较恒定的水平， 故 AMH 是唯一既能在卵泡期又能在黄体期进行测定的卵巢储备标志物

　　7.氯米芬激发试验

　　氯米芬激发试验(clomiphene citrate challenge test， CCCT) 方法为月经第3天测基础 FSH 值， 月经第5～9天每天口服氯米酚(CC) 100mg， D10再测 FSH值。 结果判断：

　　卵巢储备功能差的患者第3天 FSH 可能在正常范围， 但第10天 FSH>10IU/L或服药前后 FSH 值之和>26IU/L， E2轻度上升， 此为 CCCT 异常， 预示卵巢储备下降和卵巢低反应。

　　卵巢储备功能好的妇女， FSH 水平会轻度上升或维持原水平， E2成倍上升。

　　该方法的机制可能是 CC 的抗雌激素作用可减弱雌激素对下丘脑的反馈抑制， 促使垂体 FSH 分泌增加， FSH 水平上升。 但在卵巢储备和卵巢反应性良好的患者， 其生长发育中的卵泡所产生的 E2和 INHB 足以对抗 CC 激发的 FSH 水平过度上升

　　龄≥35或<35岁、 既往有卵巢或/和输卵管手术史、 多次促排卵史(尤其是超促排卵史) ，基础 FSH 增高的不孕妇女， CCCT 可作为常规了解卵巢储备功能的一项检测方法。>40岁的人群中， CCCT 诊断价值不大， 说明除卵巢本身以外， 还有一些随着年龄增长而改变的其他生殖系统方面的问题。 对 CCCT 异常的不孕症患者， 应根据不孕的病因积极处理， 适当进行 ART 治疗。

　　8.GAST(GnRH-a 激发试验)

　　GnRH-a对垂体的刺激作用是天然 GnRH的50～300倍， 在用药初期由于 GnRH-a与垂体的 GnRH 受体结合后， 可迅速而短暂地刺激垂体促性腺细胞释放大量的 Gn，即 GnRH-a 的初始“激发效应” (flare-up)。 利用 GnRH-a 的 flare-up 作用检测卵巢储备功能， 因此命名 GAST。

　　方法： 在月 经周期第2或3天皮下注射 GnRH-a 制剂0. 75～1mg， 在注射 GnRH-a前和注射后24小时分别测定血清 FSH、 E2水平。

　　注射 GnRH-a24小时后 E2较注射前增加1倍， 考虑为卵巢储备功能正常。

　　注射 GnRH-a 后24小时 E2升高≤1801pmol/ml 或增幅<1倍， FSH>10IU/L 或给药前后 FSH 水平之和>26IU/L为 GAST 异常， 预示卵巢储备下降和卵巢低反应。

　　该方法的特点在于它是定量的， E2峰值水平的高低和成熟卵泡数量、 可利用的胚胎的数量成正比， 而其余评价卵巢储备功能的方法均是定性的(正常或异常)。 但 GAST 对卵巢储备的预测并不优于 AFC、 基础 FSH 及 INHB。

　　研究发现有较大幅度且迅速的 E2升高者预示着有良好的治疗结果。 GAST 的E2变化一般有4种模式：

　　A、 E2迅速地上升， 然后 D4下降。

　　B、 E2延迟上升， D6下降。

　　C、 E2迅速而持续地上升。

　　D、 E2对 GnRH-a 无反应。

　　临床上以 A 型最多见。 临床的妊娠率在这4组中截然不同， 它们分别为46%、38%、 16%和6%。

　　A、 C 型反应提示卵巢高反应， 要警惕 OHSS 的发生。

　　B 型反应正常;

　　D 型提示卵巢低反应。

　　E2的最大值反映了卵泡的数量和成熟度， GnRH-a 激发试验较之基础 FSH 或年龄更能较好的反映出可利用的成熟卵子数量和可用来种植胚胎的数量。 对拟行IVF 的患者可以施行 GAST， 根据早卵泡期 E2的反应性， 选择控制性超排卵方案。

　　GAST 检查耗时、 价格昂贵， 仅局限于接受生育辅助治疗的患者做卵巢储备功能检测， 尚不能用于预测普通不孕人群的生育潜能。

　　9.超声检查

　　9.1卵巢体积

　　生育力和卵巢体积大小有关，超声检查不仅可了解卵巢体积， 亦可观察卵泡数量和大小， 能在不孕治疗前或治疗期间较直观地了解性腺的状态和活性。

　　基础状态(月 经第2～3天) 的卵巢体积是指在促排卵开始前的卵巢体积。 卵巢体积的计算方法是经阴道三维超声测量卵巢3个平面的最大直径 D1、 D2、 D3，体积 V=D1×D2×D3×π /6。

　　基础状态下卵巢体积小与卵巢储备的原始卵泡减少、 卵泡生长的数目少有关， 但并不与卵子的质量相关。

　　卵巢体积<3cm3(立法厘米)提示在 IVF 周期中卵泡发育数、 获卵数较少，周期取消率增加。

　　卵巢体积比基础 FSH、 E2水平对卵巢储备的预测价值更有意义。 尽管基础FSH、 E2水平正常， 如果有卵巢体积的减少， 则卵巢储备力已下降， 卵巢体积<3cm3(立方厘米)与卵巢体积>3cm3(立方厘米)者相比， 其获卵个数及促排卵失败率有明显差异。

　　9.2基础窦卵泡数目

　　Faddy 曲线：

　　人类生育力和卵巢中的卵泡数有关，

　　卵泡数最佳：18～31岁期间，

　　卵泡数下降：31～37岁

　　卵泡数急剧下降：37～45岁

　　至51岁时卵泡数几乎等于零。

　　在25～45岁有大量卵泡丧失， 25岁时每年卵泡减少率为4%～8%， 而37岁时就可上升至12%。

　　基础窦卵泡数目(basal antral follicle count， bAFC) 系早卵泡期阴道超声下检测到的直径2～9mm 的窦卵泡数目(AFC 预测卵巢储备降低的标准尚存争议)

　　AFC≤5个， 为卵巢储备功能不良， 卵巢反应低下的发生率升高， 周期取消率显著上升， 妊娠率下降。

　　AFC6～10个时预示卵巢反应正常;

　　AFC>15个时， 预示卵巢高反应， OHSS 的发生率较高。

　　基础 AFC 可作为一个独立性预测因子， 与其他预测卵巢储备功能的指标相比， AFC 是预测卵巢低反应性的最好指标。 早卵泡期 AFC 与获卵率、 HCG 日 E2水平呈正相关， 而与患者年龄、 基础 FSH 水平、 FSH/LH 值、 Gn 用量呈负相关。 AFC对卵巢低反应的预测优于 FSH。 对于基础 FSH 正常的患者， AFC 是一项良好的预测卵巢反应性及 IVF 结局的指标， 在进行 COH 前早卵泡期通过超声检测窦卵泡数能帮助预测卵巢储备功能。

　　仅用 AFC 对预测是否妊娠的效力很差， 因为 AFC 决定卵子的数量， 而是否妊娠则取决于卵子的数量和质量。

　　10.卵巢动脉血流

　　卵巢动脉血流可作为反映卵巢储备功能的指标。 在 IVF-ET 周期， 监测卵巢血流， 可在用药前预测卵巢反应性及卵泡成熟度， 选择高质量胚胎进行移植， 从而提高 ART 的妊娠率， 也可预测卵巢对促排卵的反应情况。 采用彩色多普勒监测基础状态下卵巢间质动脉血流指标， 血流速度峰值(PSV)、 阻力指数(RI)、 搏动指数(PI) 以及收缩期/舒张期流速比值(S/D) 等。具体判读为：

　　RI、 PI、 PSV、 S/D 低， 说明血管阻力低， 卵巢和子宫血流灌注好， 卵巢储备较好。

　　S/D、 RI、 PI 高， 反映卵巢和子宫血流阻力高， 灌注差， 存在供血障碍， 卵泡缺血缺氧， 可使卵泡的发育、 激素分泌受到影响， 导致 IVF 周期不仅获卵数减少， 进而使卵母细胞、 胚胎质量和着床率、 妊娠率下降。

　　目前， 卵巢动脉血流与卵巢反应性的研究不多， 尚不能用于临床上卵巢储备测定